Гепатологический центр г. Астана

Коллектив Гепатологического центра:

Руководитель Гепатологического центра - доктор медицинских наук, гастроэнтеролог, гепатолог, врач высшей категории,  главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г. Астана Рахметова Венера Саметовна

Врач-инфекционист высшей категории Тимченко Ирина Валентиновна

Врач-инфекционист первой категории Симонавичиене Ольга Ивановна

Врач-инфекционист первой категории Шамсивалиева Кунсулу Аманжоловна

Врач инфекционист второй категории Оразбаева Аида Бекайдаровна

Врач-гастроэнтеролог Байниязова Шаризада Керимбетовна

Врач-гастроэнтеролог, педиатр Абильтаева Галия Муратовна

Врач-инфекционист, педиатр Жолбарисова Айнур Кайратбековна

Контактные телефоны Гепатологического центра:

51-88-24 – регистратура
51-88-64 – руководитель Рахметова Венера Саметовна
49-71-57 – кабинет врачей

Структура Гепатологического центра:

1. Взрослое отделение (врачи инфекционисты и гастроэнтерологи);
2. Детское отделение (врач инфекционист и консультант гастроэнтеролог);
3. Регистратура для пациентов с патологией печени;
4. Дневной стационар
5. Кабинет ультразвуковой визуализации

Миссия Гепатологического центра: оказание специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями печени по международным стандартам для  улучшения качества жизни

Функции Гепатологического центра:

• Диспансерный учет детей и взрослого населения с ХГ
• —Определение показаний к противовирусной терапии пациентов с вирусной патологией печени
• —Формирование листа ожидания  лечения хронических вирусных гепатитов В и С
• —Выписка рецептов для получения ПВТ
• —Проведение противовирусной терапии
• —Мониторинг  лабораторных показателей
• —Оценка переносимости ПВТ
• —Оценка эффективности ПВТ
• —Определение показаний для трансплантации печени
• —Консультативная помощь организациям здравоохранения

Виды оказываемой медицинской помощи

• —Консультативно-диагностическая
• —Стационарозамещающая

Управлением здравоохранения города Астана утвержден состав комиссий: детской и взрослой по назначению противовирусной терапии согласно приказу от 17.02.2012 года № 92 «Правила оказания медицинской помощи пациентам с  вирусными гепатитами»

Состав комиссии детской и взрослой гепатологической  службы города:

• заместитель руководителя местного органа государственного управления здравоохранением (председатель);
• —курирующий специалист (курирующие специалисты) местного органа государственного управления здравоохранением;
• —специалист территориального департамента Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности;
• —главный внештатный гастроэнтеролог (гепатолог);
• —главный внештатный инфекционист;
• —руководитель Гепатологического центра;
• —врач по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни», направивший пациента, и определивший показания к противовирусной терапии

С декабря 2013 в Гепатологическом центре открыт кабинет ультразвуковой визуализации для диагностики заболеваний печени, определения стадии фиброза печени пациентам с ХВГ  состоящим на диспансерном учете

Аппараты:

1. Аппарат «FibroScan 502» для неинвазивного определения фиброза печени (эластографии печени)
2. Аппарат ультразвукового сканирования «LOGIQ C5 Premium»

Дневной стационар Гепатологического центра

Для оказания стационарозамещающей  помощи в центре организован дневной стационар

Приказы о создании:

• Управления здравоохранения г. Астана от 30.11.10 № 983 «О создании Гепатологического центра»,
• ГКП на ПХВ «ГП №4» от 19.04.12 № 97-0 «О создании дневного стационара Гепатологического центра»

Функции дневного стационара

• —Применение патогенетической и симптоматической терапии  пациентам с активностью  патологического процесса
• —Коррекция побочных эффектов при проведении противовирусной терапии
• —Оценка переносимости  противовирусных препаратов  при введении первой инъекции пациенту

Скрининг на раннее выявление рака печени

В Гепатологическом центре у пациентов с циррозом печени с марта 2013 года проводится скрининг на раннее выявление рака печени на основании приказа от 08.01.2013,  №8  «Руководство по организации и проведению скрининга на раннее выявление рака пищевода, рака желудка, рака печени и рака предстательной железы в пилотных регионах».

Дополнительно в центре ведутся консультативные приемы пациентов после трансплантации печени

Гепатологический центр

• —входит в состав рабочей группы  Департамента Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РК по городу Астана по улучшению системы учета и регистрации вирусных гепатитов В и С
• —принимает участие в семинаре центра ЗОЖ для медицинских работников по профилактике вирусных гепатитов
• —взаимодействует с научно -производственным центром трансфузиологии МЗ РК по выявлению инфицированных пациентов
• является базой АО «Медицинский университет Астана», факультета усовершенствования врачей, кафедры гастроэнтерология с курсом гепатологии и терапии с избранными вопросами гастроэнтерологии.

Маршрут пациента с вирусным заболеванием печени
(приказ 17.02.2012 г, №92 «Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами»)

К сведению пациентов
При первичном обращении в Гепатологический центр необходимо иметь направление врача-инфекциониста или гастроэнтеролога поликлиники по месту жительства с положительными результатами ИФА, ПЦР на вирусы гепатитов В и С.

Информация о вирусных гепатитах

Вирусный гепатит В (ВГВ) — вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус гепатита В. Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита В может сохраняться до нескольких недель: даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы. Заражение происходит естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Вследствие атаки собственными иммунными агентами, происходит гибель зараженных гепатоцитов. Массивная гибель гепатоцитов приводит к нарушению функций печени, прежде всего детоксикационной, в меньшей степени — синтетической.

Существуют острые и хронические формы ВГВ.

Для профилактики заражения широко применяется вакцинация. Рутинная вакцинация принята практически во всех странах мира. Для вакцинации обычно используется вакцина против вируса гепатита В. Вакцина от гепатита В защищает и от гепатита дельта (D), поскольку вирус гепатита D не способен размножаться без вируса гепатита В.

Вирусный гепатит дельта (ВГD ) - острая или хроническая вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением печени и протекающая в виде коинфекции или суперинфекции на фоне вирусного гепатита В. Синоним - дельта-гепатит.

Возбудитель - дефектный РНК-геномный вирус «блуждающего» рода Deltavirus, выделяемый только от пациентов, инфицированных вирусным гепатитом В. К вирусному гепатиту D восприимчивы все лица, больные вирусным гепатитом D или являющиеся носителями вирусного гепатита В. Наиболее вероятно развитие вирусного гепатита D у хронических носителей HBsAg. Действия, направленные на профилактику вирусного гепатита В, предупреждают заражение и вирусным гепатитом D. Вакцинация групп риска против вирусного гепатита В в равной мере является профилактической мерой и для вирусного гепатита D. Среди лиц с хронической ВГВ инфекцией крайне важно соблюдение условий, направленных на недопущение заражения вирусным гепатитом D.

Вирусный гепатит С (ВГС) это - инфекционное заболевание, которое

возникает в результате инфицирования вирусом гепатита С и приводит к повреждению клеток печени различной степени тяжести, кроме того, возможны внепеченочные проявления ВГС, которые, порой, долго и безуспешно пытались лечить ранее.

Существуют острые и хронические формы ВГС. Около 85% острых ВГС хронизируются с различной скоростью прогрессирования патологического процесса в паренхиме печени.

Вакцины против гепатита С до настоящего времени не существует.

Перенесенный острый ВГС не формирует стойкий иммунитет, возможно повторное заболевание этим же или другим генотипом вируса.

Возможно инфицирование несколькими генотипами вируса одновременно.

Тесты для определения гепатита В

Скрининговым маркёром вирусного гепатита В является поверхностный антиген вируса (HBsAg). Для его выявления в сыворотке крови применяют тест-системы на основе иммуноферментного или иммунофлюоресцентного анализа (ИФА).

Точным методом диагностики вирусного гепатита В является метод ПЦР (полимеразная цепная реакция), которая имеет свои неоценимые достоинства и  позволяет выявить ДНК HBV в крови, ткани печени и других тканях организма. Наличие ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени указывает на репликацию HBV, являясь иногда единственным маркёром в случае ее особой формы – скрытой HBV-инфекции.

Индикация ДНК HBV позволяет также диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не обнаруживаются другие маркёры – НВе-антиген, HBs-антиген и т. д.

I. Качественное обнаружение ДНК ВГВ:

1. ранняя диагностика острого гепатита В – ДНК вируса гепатита В начинает обнаруживаться в крови больного гепатитом В в среднем на 20 дней раньше, чем HBsAg;
2. выявление мутантных штаммов вируса гепатита В;
3. выявление скрытых форм вирусного гепатита В;

II. Количественная оценка уровня ДНК HBV:

1. диагностика хронического гепатита В (вирусная нагрузка более 100000 является признаком хронического гепатита В);
2. мониторинг активности вирусной репликации у носителей HBsAg;
3. контроль эффективности противовирусной терапии.

Тесты для определения гепатита C

Скриннинговым методом определения факта инфицирования ВГС является иммуноферментный анализ (ИФА) - определение Anti-HCV (антител к вирусу гепатита С).

Особенностью диагностикумов является то, что этот анализ может быть как ложноположительным, так и ложноотрицательным, поэтому для подтверждения факта инфицирования необходимо как минимум два положительных ИФА Anti-HCV. Однако наличие Anti-HCV еще не говорит о том, что данный пациент болеет ВГС, поскольку после перенесенной острой инфекции Anti-HCV может сохраняться в течение многих лет.

Уточняющим методом диагностики является ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция), которая позволяет определить РНК вируса гепатита С в крови.

Качественный тест ПЦР для обнаружения наличия или отсутствия вируса гепатита С подтверждает факт репликации (размножения) ВГС в организме, а соответственно, наличие инфекции в острой или хронической форме. Количественный тест ПЦР служит для выявления количества копий РНК вируса гепатита С в 1 мл крови, позволяет судить о вирусологической активности или скорости размножения вируса.

Чем выше вирусная нагрузка (количество копий вируса), тем активнее

репликация вирусов. Вирусная нагрузка, наряду с генотипом влияет на длительность и прогноз лечения. Существует шесть разновидностей (генотипов) вируса гепатита С. От конкретного генотипа зависит длительность лечения и прогнозируемый ответ на терапию.

Методом ПЦР наличие вируса гепатита С в организме может быть выявлено через 1-2 недели после инфицирования.

Тесты для определения гепатита D

Для диагностики гепатита D используется твердофазный иммуноферментный анализ, посредством которого определяют, имеются ли антитела к вирусу в сыворотке крови больного. Наличие антител указывает на продолжающуюся репликацию вируса гепатита в печени. Выявление антигена гепатита D в ткани печени также свидетельствует в пользу поставленного диагноза. На ранних стадиях заболевания диагностику можно осуществить только при постановке реакции на обнаружение антител класса IgM. Для определения наличия вирусной РНК в сыворотке или тканях также применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Однако такой подход экономически не оправдан и малоинформативен. Заражение гепатитом D происходит либо одновременно с развитием острого, либо на фоне уже имеющегося хронического гепатита В (при суперинфекции), поэтому исследования, направленные на выявление гепатита D в начале диагностического поиска по установлению причин отклонения показателей печеночных ферментов от нормы, нецелесообразны.

Основные пути передачи:

1. переливание крови и ее продуктов (особенно до 1992 г, когда тестирование на данную инфекцию не проводилось), гемодиализ;
2. какие-либо операции (в том числе стоматологические);
3. использование внутривенных форм наркотиков;
4. татуировки, пирсинг, прокалывание ушей многоразовыми инструментами без надлежащей обработки.

Для чего необходима биопсия печени

Биопсия печени - это взятие с помощью специальной иглы небольшого фрагмента ткани печени и изучение его под микроскопом (морфологическое исследование). Биопсия печени необходима для того, чтобы оценить степень повреждающего действия вируса: выраженность фиброза и степень гистологической активности, что особенно важно при бессимптомном течении заболевания (например, у пациентов со стойко нормальным уровнем трансаминаз в биохимическом анализе крови) или низкой вирусной нагрузке. Особенностью ВГС является отсутствие корреляции между изменениями в биохимическом анализе крови и морфологическими  изменениями  в ткани печени (рядом авторов проведены многоцентровые исследования пациентов со стойко нормальным уровнем трансаминаз, у которых выявлялись выраженные изменения в ткани печени, вплоть до цирроза!). Данное исследование позволяет контролировать течение заболевания, показания к началу этиотропной терапии, эффективность лечения.

Особенно рекомендовано пациентам с 1 генотипом.

Может ли больной гепатитом заразить окружающих

В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Бытовым путем (пожатие рук, поцелуй, объятия и т.п.) вирус не передается.

Также вирус не передается при укусах комаров и других кровососущих насекомых. Не передается при кашле, чихании, через продукты питания, при использовании общей посуды.

Вирус может выживать на окружающих поверхностях при комнатной температуре, по крайней мере, 16 часов, но не более 4 дней.

Самый высокий риск передачи вируса – контакт с кровью больного человека, поэтому пациенту с хроническим гепатитом необходимо принимать меры, направленные на безопасность окружающих:

1. нельзя быть донором крови, органов, тканей, спермы;
2. вероятность инфицирования постоянного полового партнера (супруга, супруги) при постоянных незащищенных контактах невелика и составляет около 5-10%, однако риск значительно увеличивается в случаях, когда даже у одного из половых партнеров имеются повреждения на слизистых половых органов, во время анального секса, секса во время месячных - в таких случаях использование презерватива является строго обязательным;
3. использовать строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные принадлежности, маникюрные наборы)
4. заклеивать раны и порезы.

В случае попадания крови на поверхность необходима дезинфекция. Можно

использовать раствор, содержащий 1 часть бытового отбеливателя и 10 частей воды. При мытье таких поверхностей необходимо использовать перчатки.

Комиссия по назначению противовирусной терапии пациентам с хроническими вирусными гепатитами

Для назначения противовирусной терапии пациентам создана комиссия по назначению противовирусной терапии согласно приказу №92 «Правила оказания медицинской помощи пациентам с  вирусными гепатитами» в соответствии с которыми протокольное решение о назначении  противовирусной терапии пациентам с хроническими вирусными гепатитами принимается комиссией, утверждаемой местным органом государственного управления здравоохранением.

Состав комиссии:

• заместитель руководителя местного органа государственного управления здравоохранением (председатель);
• —курирующий специалист (курирующие специалисты) местного органа государственного управления здравоохранением;
• —главный внештатный гастроэнтеролог (гепатолог);
• —главный внештатный инфекционист;
• —руководитель Гепатологического (кабинета) центра;
• —врач по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни», направивший пациента, и определивший показания к противовирусной терапии;
• —специалист территориального департамента Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности.

Побочные эффекты противовирусного лечения ХВГ

Наиболее  значимый фактор, влияющий на результативность лечения - побочные эффекты противовирусной терапии.
Важно помнить, что разные люди могут испытывать разные симптомы; кроме того, побочные эффекты противовирусного лечения не обязательно бывают сильно выражены. Наиболее важная рекомендация для тех, кто собирается приступить к лечению - это создание системы поддержки до начала лечения. Специальные группы поддержки, семья, друзья могут в значительной степени облегчить этот непростой период.

А могут и не облегчить, если их нет или они есть, но не понимают своей роли. Могут и ухудшить - случайно или преднамеренно.

Общие рекомендации:

По возможности, возьмите отпуск или больничный на работе на пару недель. Если это невозможно – попробуйте, хотя бы изменить расписание работы на более удобное или снизить рабочую нагрузку.

Принимайте лекарства на ночь. Это позволит вам проводить наиболее тяжёлый период проявления побочных эффектов во сне (4-6 часов после инъекции препарата).

Пейте как можно больше жидкостей, не содержащих алкоголя или кофеина - это помогает облегчить побочные явления. Полезно пить воду или прозрачные фруктовые соки (яблочный, клюквенный, виноградный) непосредственно до и после инъекции.

Предупреждение: комбинация алкоголя и ацетаминофена (основной компонент многих анальгетиков типа Tylenol) может вызвать молниеносный гепатит и привести к острой печёночной недостаточности.

Головные боли можно облегчить отдыхом, массажем, прикладыванием теплого компресса на область затылка.

Повышенную температуру можно сбить, протирая тело слегка тепловатой (не горячей и не холодной!) водой.

Особенно важен уход за зубами. Интерферон вызывает сухость во рту; это может привести к разрушению зубов и заболеваниям дёсен. Регулярное посещение зубного врача и гигиена полости рта необходимы при лечении.

Некоторые рекомендации для облегчения специфических симптомов

Симптомы гриппозного типа:

• принимайте болеутоляющие по совету врача, пейте как можно больше жидкостей, вводите препарат вечером;
• меняйте места инъекций, пользуйтесь смягчающими кремами.

Хроническая усталость:

• отдыхайте как можно больше;
• обеспечьте регулярную умеренную физическую нагрузку;
• если возможно, уменьшите рабочую нагрузку.

Раздражительность, депрессия, тревога:

• постарайтесь получить помощь от группы поддержки, семьи, друзей;
• попробуйте овладеть техникой расслабления;
• тревожные состояния лечатся медикаментозно по назначению врача.
• депрессию лечат антидепрессантами по назначению врача;

Помните, что для того, чтобы результат лечения стал заметен, необходимо время.

Следует проконсультироваться со специалистом, если симптомы усиливаются.

Потеря аппетита:

• ешьте регулярно, малыми порциями, даже если у Вас нет аппетита;
• считайте пищу таким же лекарством (она необходима для здоровья);
• кроме воды, пейте прозрачные фруктовые соки; чаще чистите зубы, чтобы избавиться от металлического привкуса во рту.

Потеря веса:

• выбирайте высококалорийную белковую пищу;
• считайте пищу таким же лекарством (она необходима для здоровья);
• кроме воды пейте прозрачные фруктовые соки – это добавит калорий;
• попробуйте специальные продукты для увеличения веса – пищевые добавки, молочные смеси, растворимые порошковые смеси для завтрака, пудинги, и т.п.;
• добавляйте ингредиенты с повышенным содержанием питательных веществ, например:
  1. добавляйте порошковое молоко к обычному молоку, молочным коктейлям, супам, запеканкам, яйцам, картофельному пюре, кашам, пудингам;
  2. полезны бутерброды с арахисовым маслом;
  3. добавляйте вареные бобовые продукты или крутое яйцо к супам, запеканкам, макаронным изделиям с сыром или мясом;
  4. добавляйте плавленый сыр к бутербродам, гамбургерам, овощам, рису или лапше.

Тошнота/рвота:

• если Ваш врач не возражает, принимайте специальные препараты, отпускаемые без рецепта;
• избегайте пищи или запахов, которые вызывают у Вас тошноту;
• избегайте острой, жирной пищи и продуктов, жаренных в масле;
• ешьте малыми порциями каждые 2-3 часа;
• во время приступов тошноты избегайте цитрусовых соков (апельсинового, ананасного и грейпфрутового) – вместо них пейте прозрачные соки, имбирный эль, некрепкий чай, спортивные напитки;
• ешьте и пейте медленно;
• пища должна быть комнатной температуры (не горячая и не холодная);
• • если приступы тошноты происходят утром, попробуйте съесть немного сухих крекеров на голодный желудок, вставайте с постели медленно.

Диарея:

• диарея (понос) обычно связана с принятием высоких доз интерферона;
• попросите своего врача, если возможно, снизить дозу;
• попробуйте принимать лекарства типа Immodium, Metamucil, или растворимую клетчатку.

Сухость во рту и гигиена полости рта:

• посетите зубного врача до лечения, во время лечения и после него;
• пейте как можно больше воды и прозрачных жидкостей (избегайте газированную воду, кофе, чай);
• пользуйтесь препаратами искусственной слюны; чистите зубы щеткой и флоссом (специальная нитка для чистки зубов);
• полощите рот после каждой еды;
• пользуйтесь мягкой зубной щёткой.

Кожные раздражения:

• можно пользоваться обычными увлажняющими лосьонами, лучше на основе овсяных экстрактов, гидрокортизоновыми кремами, отпускаемыми без рецепта;
• можно пить антигистаминные таблетки и другие средства, устраняющие зуд;
• не пользуйтесь мылом или лосьонами с отдушками;
• при необходимости наносите солнцезащитные средства;
• проконсультируйтесь с дерматологом, если возникают более серьёзные проблемы с кожей.

Бессонница:

• попробуйте расслабляться с помощью медитации, теплых ванн, массажа;
• разработайте ритуал отхода ко сну;
• попробуйте принимать обычные средства от бессонницы типа Benadryl, если врач не возражает;
• избегайте большой физической нагрузки, не пейте кофеин - содержащих напитков и не принимайте лекарств - стимулянтов на ночь;
• проконсультируйтесь с врачом, если бессонница продолжается - Вам могут понадобиться специальные средства от бессонницы, отпускаемые только по рецепту.

Важной рекомендацией является упреждающий подход к потенциальным побочным эффектам. Планируйте заранее, и Вам будет легче справиться. Лучше всего это делать, заручившись поддержкой семьи, друзей, близких людей, коллег по работе и медицинских работников.

Подготовьте людей в Вашем окружении до начала лечения, чтобы Вы могли
быть уверены в поддержке и заботе. Это необходимо делать обязательно! Риск срыва лечения высок в отсутствие поддержки.

Неплохо было бы договориться с кем-то, кто смог бы наблюдать за Вами и предупредить членов семьи и/или врачей при появлении признаков тревожности и депрессии, если они станут угрожающими.
Лечение вирусного гепатита  процесс, требующий концентрации всех сил и резервов, имеющихся в Вашем распоряжении.

Помните: Вы можете вылечиться и, что ещё важнее, в процессе лечения Вы не одиноки.

Права и обязанности пациентов

Приложение к Правилам оказания
медицинской помощи пациентам
с вирусными гепатитами

Информированное согласие пациента на лечение хронического вирусного гепатита

Вы имеете возможность принять участие в программе лечения хронических вирусных гепатитов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Однако прежде чем вы дадите согласие на участие в данной программе, Вы должны прочитать приведенную ниже информацию и задать все интересующие вопросы, чтобы иметь четкое представление о том, каким образом будет проводиться лечение, и какие будут использоваться  лекарственные средства.

Вам не следует подписывать данную форму, пока Вам не будет полностью понятна вся информация, изложенная на приведенных ниже страницах и пока на все возникающие у вас вопросы Вы не получите исчерпывающих ответов. Во время предварительного отбора кандидатов на лечение специальной комиссией будет заполнена Ваша история болезни. Вам необходимо посещать лечащего врача в установленное время на всем протяжении лечения и строго следовать его рекомендациям. Визиты в период последующего наблюдения предусмотрены также на протяжении 24 недель с момента окончания лечения.

Основой лечения вирусных гепатитов являются препараты интерферонового ряда (стандартные и длительного действия) и аналоги нуклеотидов (нуклеозидов).

Лечение гепатитов В и С включает в себя элементы риска. К наиболее частым побочным явлениям при применении препаратов интерферона относятся: гриппоподобный синдром, потеря аппетита, раздражительность или депрессия, аутоиммунные заболевания, изменения в анализах крови. Наиболее частое побочное действие рибавирина - это анемия (снижение гемоглобина).  Возможны также некоторые тяжелые побочные явления, связанные с противовирусной терапией и указанные в информации по применению препаратов. С данной информацией Вам необходимо ознакомиться перед подписанием данного информированного согласия.

Лекарственные препараты следует хранить в недоступном для детей месте. Если у Вас возникнут неблагоприятные симптомы в ходе лечения, Вы должны незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу, чтобы получить соответствующую медицинскую помощь.

Применяемые препараты должны быть использованы только Вами и в количествах, не превышающих тех, которые Вам предписаны. Препараты должны храниться в месте, недоступном для детей.